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Tratamientos convencionales

Por desgracia no existe una cura definitiva para el Párkinson. Los tratamientos son sintomáticos para mejorar la vida de los pacientes.

Tenemos diferentes opciones de tratamiento:

Tratamiento Sintomático

El objetivo de esta terapia es mejorar la incapacidad funcional (lentitud de las tareas, dificultades de la marcha, bloqueos, etc.) a partir de fármacos. Es muy importante hacer un tratamiento individualizado a cada paciente, ya que cada uno presenta unas características parecidas.

Muchos de los síntomas motores de la enfermedad son debidos a una deficiencia de dopamina en el cerebro. No podemos subministrar directamente este neurotransmisor porque no puede atravesar la barrera hematoencefálica, es decir no puede pasar del torrente sanguíneo al cerebro. Por lo tanto se buscan otras vías para restituir de forma temporal la dopamina o imitar sus funciones:

Levodopa

La levodopa, también llamada L-DOPA, es un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica. Es el fármaco más efectivo y usado en el tratamiento de EP des de su introducción en el mercado, en 1960

Muestra de capsulas de Levadopa

Normalmente se administra por vía general en forma de pastillas.

Cuando llega al cerebro se convierte en dopamina gracias a la acción de la enzima decarboxilasa (DCC). Esta enzima también puede actuar en el resto del cuerpo, cosa que haría que se pierda mucha cantidad del fármaco y que conllevaría muchos efectos secundarios. Por eso la levodopa se administra juntamente con otros fármacos.

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L-DOPA + Inhibidores de la decarboxilasa (iDDC)

Para evitar el efecto de la decarboxilasa en el resto del cuerpo la levodopa se administra junto un inhibidor de la decarboxilasa (iDDC) como la Carbidopa o Bencerazida.

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Estos iDDC no pueden atravesar la barrera hematoencefálica y por lo tanto no afecta a la producción de dopamina en el cerebro. De esta manera se consigue que la cantidad de levodopa en el sistema nerviosa central sea mayor y aumenta el tiempo de vida de la levodopa.

L-DOPA + Inhibidores de la COMT

Otro enzima que puede metabolizar la levodopa es la COMT (catecol-O-metiltransferasa). La COMT transforma la levodopa en 3-OMD (3-O-metildopa), y esta 3-OMD no puede convertirse en dopamina, es “levodopa desperdiciada”. Para evitarlo se administran Inhibidores de la COMT, juntamente con la levodopa y los inhibidores de DCC, para incrementar la vida de la levodopa y su disponibilidad. El único comercializado en España es Entacapone (comptan).

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Ventajas inhibidores COMT Aumentan el tiempo de acción de la levodopa (periodo “on”) en las fluctuaciones “on-off” que aparecen en el tratamiento prolongado de levodopa.
Aumentan la disponibilidad levodopa en el cerebro.
Inconvenientes inhibidores COMT Producen efectos secundarios dopaminérgicos, sobretodo aumento discinesias (movimientos involuntarios).

Normalmente se usa una combinación de los tres tipos de fármacos LEVODOPA + INHIBIDORES DESCARBOXILASA + INHIBIDORES DE LA COMT, que ya se comercializa en una sola pastilla: Carbidopa/levodopa/entacapone

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Ventajas de la Levodopa Rápida mejora inicial de los síntomas.
Si no responde al tratamiento con dosis altas quiere decir que no es EP idiopático.
Medicación con mejor efecto.
Inconvenientes de la Levodopa No trata todos los síntomas, como el bloqueo, la inestabilidad postural, la disfunción autonómica y la demencia.
La mayoría pacientes desarrollan complicaciones tardías relacionadas con su administración.
No detiene evolución de la enfermedad.
Efectos secundarios de la Levodopa Digestivos (náuseas y vómitos), Hipetensión, Cambios mentales, Alteraciones del sueño, Movimientos involuntarios a largo plazo.
Complicaciones del uso de LEVODOPA a largo plazo

Aunque es el medicamento más usado la mayoría de pacientes experimentas complicaciones tras 5 años de tratamientos (algunos pueden experimentarlo antes y algunos no experimentarlo nunca). Las más comunes son las fluctuaciones motoras y las discinesias.

Fluctuaciones motoras:

Complicaciones más frecuentes del tratamiento a largo plazo con levodopa. Son periodos durante los cuales el paciente no tiene una respuesta adecuada a una dosis de medicamento o los efectos duran menos de lo que deberían. Las más frecuentes son:

Discinesias:

El tratamiento con agentes dopaminérgicos puede generar muchos movimientos involuntarios anormales, en el cuello, cabeza, extremidades,... La aparición de las discinesias está relacionada con la severidad de la lesión dopaminérgica, y aunque la dosis de levodopa desencadena la discinesia, no es el principal factor. Hay diferentes tipos:

Agonistas dopmaninérgicos

Este tipo de medicamentos estimulan directamente los receptores de la dopamina. Su eficacia a corto plazo se ha demostrado, pero a largo plazo (6 meses) es menor que la levodopa. La mayoría de pacientes necesitan también ser tratados con L-dopa y los agonistas dopaminérgicos se usan como coadyuvantes de esta terapia.

Ventajas agonistas dopaminérgicos Posible efecto neuroprotector en el laboratorio.
Inconvenientes agonistas dopaminérgicos Deben introducirse lentamente y su acción tarda más en aparecer.
Su efectividad es menor que la levodopa.
Efectos secundarios agonistas dopaminérgicos Mayores efectos adversos que con levodopa. Nauseas, vómitos, epigastralgia, hipotensión, también pueden afectar al sistema cardiorespiratorio (disnea, arritmias, etc.).

Anticolinérgicos

Alcaloides de belladona usados para tratar el Párkinson des de 1867. Son efectivos contra el temblor y la rigidez pero la bradicinesia no mejora. La respuesta a estos fármacos es muy variable y su efectividad limitada.

No se conoce del todo su funcionamiento, se cree que bloquea los receptores del músculo estriado.

Debido a sus efectos secundarios abundantes no deberían usarse en pacientes con alteraciones mentales ni mayores de 60 años, a no ser que el resto de tratamientos no resulten efectivos.

Efectos secundarios anticolinérgicos Efectos periféricos: boca seca, retención urinaria, dificultad visual, alteración sudoral, restreñimiento.
Efectos sistema nervioso central: cambios mentales, disminución de la memoria, confusión psicosis y alucinaciones.

Amantadina

Agente aniviral. No tiene un efecto tan amplio como la levodopa. Se administra en dosis progresivamente ascendentes. Su nombre comercial es Amantadine Llorente

Aún no se conoce exactamente su mecanismo de acción, pero puede mejorar la transmisión de dopamina.

Ventajas amantadina Podría tener uso en estadios iniciales de la enfermedad, especialmente para tratar la bradicinesia.
Sirve para retrasar unos meses el inicio del tratamiento con levodopa Útil para la prevención de discinesias.
Inconvenientes amantadina Eficacia sintomática limitada.
Efecto mínimo en el temblor.
Su efecto parece disminuir en el transcurso de los meses.
Efectos secundarios amantadina Suelen ser leves y reversibles: edemas, lívedo reticularis, boca seca. También puede producir confusión y alucinaciones en algunos casos.

Tratamiento por cirugía

Las técnicas quirúrgicas han mejorado mucho en los últimos años, volviéndose más sofisticadas y efectivas. Hay dos técnicas quirúrgicas principales que se usan para tratar el Párkinson la Palidotomía y la Estimulación cerebral profunda.

Normalmente no se aplica como primera opción, debido a que son técnicas invasivas. Pero en pacientes con la enfermedad avanzada, en que la terapia farmacológica de reemplazamiento no es suficiente, la cirugía es la que aporta mejores resultados. Sobre todo se obtienen muy buenos resultados con las fluctuaciones y discinesias severas (asociadas a un largo uso de la levodopa).

Estas intervenciones las deben realizar equipos multidisciplinarios especializados en la enfermedad de Párkinson.

Palidotomía

Se realiza una lesión irreversible, una destrucción de células en una zona del cerebro llamada Globo Pálido (que está hiperactivado en EP). Es una operación complicada, por eso es necesario un equipo médico experimentado. El principal beneficio es la eliminación de las discinesias contralaterales que se inducen por la levodopa. Se mejora también el temblor, la rigidez y la bradicinesia.

Se pude realizar de manera bilateral, en las dos partes del cerebro, o solo en una.

Está recomendada en pacientes con discinesias severas, para que al reducir este efecto se pueda aumentar la dosis de levodopa.

Ventajas de la palidotomía Ventaja de las discinesias contralateras y otros síntomas parkinsonianos. Actualmente se están obteniendo muy buenos resultados.
Inconvenientes de la palidotomía Riesgo de hemorragia cerebral.
Se está produciendo una lesión en el cerebro que podría lesionar otras zonas.
Las lesiones bilaterales tienen más efectos adversos.
El lugar óptimo dónde realizar la lesión no está bien definido.
Podría limitar el beneficio de futuros tratamientos.
Efectos adversos de la palidotomía Debido a la cercanía de la vía óptica que discurre cerca de la zona donde se produce la lesión los efectos adversos más comunes son os visuales (5%).
Hematomas, crisis epilépticas e infecciones (3).

Estimulación cerebral profunda:

La estimulación cerebral profunda (o DBS por sus siglas en ingles Deep Brain Stimulation) consiste en implantar electrodos que se conectan a un generador eléctrico subcutáneo (sublclavituclar) y producen una diminuta corriente eléctrica continua sobre las estructuras profundas del cerebro. El dispositivo médico que se implanta se llama neuroestimuladors, sería como un marcapasos, y va estimulando las regiones del cerebro donde se colocan los electrodos.

Imagen que muestra la colocacion de los electrodos intracraneales Fuente: www.medcitynews.com

Esta cirugía puede reducir temblores, rigidez, lentitud de movimientos, desvanecimientos y discinesias.

Ventajas de la estimulación cerebral profunda Reduce síntomas de la enfermedad.
Es eficaz, en varios estudios muestran que 87% de los participantes tenían mejoras.
Se pueden ajustar los parámetros de la estimulación y se pueden estimular varias zonas a la vez.
Es reversible, a diferencia de otros tratamientos como la palidotomía.
Alno producirse lesión se pueden hacer aproximaciones bilaterales menos riesgo.
Inconvenientes de la estimulación cerebral profunda Riesgo de hemorragia al introducir la aguja para colocar los electrodos colocar los electrodos.
Complicaciones en la intervención (rotura de aguja, infecciones, erosión de la piel).
Se tiene que recambiar la batería cuando se agota, es una técnica relativamente cara.
Efectos adversos de la estimulación cerebral profunda Hay efectos adversos en un 2-4% de los tratados, como las hemorragias, disartia (problemas del habla) permanente, paresia (perdida de la movilidad de un músculo) facial, entre otras.

Tratamiento por rehabilitación

Muchos tratamientos de rehabilitación como la fisioterapia o la logopedia, entre otras muchas, se usan para mejorar algunos síntomas parkinsonianos y la calidad de vida de los pacientes.

La fisioterapia (y en general todo el ejercicio físico) resulta beneficioso para mejorar la movilidad y flexibilidad de los músculos en los pacientes.

Fisioterapia en estadios iniciales

Aunque no mejora los principales síntomas como la bradicinesia, temblor, inestabilidad o rigidez, en las fases iniciales puede evitar problemas a largo plazo que limitarían la movilidad. Se requiere un programa de ejercicios aeróbicos, estiramientos y ejercicios de fuerza.

El objetivo principal es mejorar la flexibilidad y la fuerza pero no aumentar mucho el volumen muscular. Especialmente se deben trabajar los músculos extensores.

Fisioterapia en estadios avanzados

También otorga beneficios a los pacientes que sufren un estadio más avanzado de la enfermedad. Es importante hacer un ejercicio regular ya que en estos estadios es muy frecuente la fatiga y es necesario que se instruya a los pacientes en ejercicios para conservar la energía.

La logopedia o terapia para mejorar el habla también resulta muy beneficiosa. Diversas investigaciones demuestran que un 89% de los pacientes de Párkinson tienen trastornos del habla y la voz. La voz es más suave y monótona, o jadeante, o ronca, o no pueden articular bien etc. Cosa que les hace perder la confianza y no participar en conversaciones en sus entornos sociales.

Imagen que muestra el aumento de voz en realizar la terapia de Lee Silverman Método de “Lee Silverman Voice Treatment” Fuente: www.pdf.org

La terapia más común y efectiva para tratar este problema en Párkinson se llama “Tratamiento de voz de Lee Silverman”, el objetivo es mejorar el volumen de la voz. Se consigue una mejora en el volumen, la entonación y la calidad de la voz (y las mejoras se mantienen hasta dos años después del tratamiento). Se basa en estimular los músculos de la laringe (cuerdas vocales) a base de una serie de ejercicios. Es un tratamiento que se administra en un solo mes, repartido en 16 sesiones (4 semanales de una hora). Este modo intensivo se basa en las teorías de aprendizaje y principios de plasticidad neuronal (la capacidad del sistema nervioso para adaptarse a determinados estímulos).

La psictoerápia también está muy recomendada, tanto para los pacientes como para los familiares. Para entender y aceptar la enfermedad. Además se ha demostrado que los grupos de apoyo, dónde interactúan varias personas en la misma situación, pueden tener un efecto beneficioso en el paciente y reducir el estrés y la ansiedad.